(양식) 코로나-19 관련 문진표

◈ 인적 사항

성명		성별	v남 ◻여
생년월일		휴대전화

◈ 방문 목적

구분 1	◻선수단 ◻근무자 ◻관람객 ◻기타
구분 2	v 지도자 ◻선수 ◻협회 관계자 ◻공동주최사 임직원 ◻운영요원 ◻기자 ◻프로구단 스카우트 ◻기타

◈ 방문력 및 증상

No.	내용					예		아니오
1	▸최근 21일 이내에 해외 방문 경력이 있나요? * 방문국 ( ) * 입국일 ( )							v
2	▸최근 14일 이내에 요양원/요양병원/병원에 입원 또는 간병, 근무, 방문하신 적이 있나요?							v
3	▸최근 14일 이내에 이태원 지역 내 클럽을 방문하거나 방문한 사람과 접촉한 사실이 있나요?							v
4	▸최근 21일 이내에 코로나-19 확진자와 접촉한 사실이 있나요?							v
5	◻발열(37.5도 이상) *체온 : 36.3 ℃	◻기침	◻인후통	◻호흡곤란	◻권태감		◻기타 ( )

코로나-19 확산 방지를 위해 협회가 요구하는 상기 개인정보(성명, 성별, 생년월일, 연락처, 방문력 및 증상 등) 제공에 동의하고, 방문력과 증상에 따라 경기장 출입이 제한될 수 있으며, 협회가 정한 지침 위반 시 강제 퇴장 조치될 수 있음을 이해하고 이에 따를 것에 동의합니다.

2021년    월    일

작성자 :       (서명 또는 인)